En bref
- Les remboursements au cas par cas varient fortement selon les caisses, notamment pour des traitements anticancer ou de maladies rares hors assurance de base
- Selon des données RTS/OFSP 2017-2019, KPT acceptait 98% des demandes, contre 67% chez Helsana, 53% chez Atupri et 45% chez Sanitas
- Malgré l’outil OLU obligatoire depuis 2024, médecins et patients signalent des inégalités persistantes; une nouvelle évaluation de l’OFSP est attendue
Alors que novembre touche à sa fin, les assurés en Suisse doivent trancher: changer de caisse-maladie ou rester auprès de la leur?
Les primes augmenteront en effet à nouveau en 2027, de 5% en moyenne en Suisse. Lors du choix de l'assureur, les coûts joueront donc un rôle important. Mais selon les circonstances, l'accès à des médicaments peut aussi dépendre du choix de l'assureur.
De grandes différences
Dans le traitement du cancer ou de maladies rares, on recourt souvent aux prises en charge au cas par cas. Les caisses-maladie doivent alors décider si elles remboursent certains médicaments ou thérapies, car ces traitements dits «off-label» ne sont pas automatiquement couverts par l'assurance de base.
En 2020 déjà, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) avait publié une étude révélant de grands écarts entre assureurs sur ces garanties de prise en charge. La RTS vient de dévoiler ces données jusqu'ici anonymes. Résultat: entre 2017 et 2019, la KPT a accepté 98% des demandes, Assura 96% et le Groupe Mutuel 94%. Helsana (67%), Atupri (53%) et Sanitas (45%) se sont montrées nettement plus réservées.
Sanitas relativise ces chiffres auprès de la RTS. Si les essais thérapeutiques étaient également comptabilisés comme des décisions positives, son taux d'acceptation atteindrait environ 80%. Les auteurs de l'étude réfutent cet argument: même avec une méthode de recensement identique, de nettes différences subsistent.
Une réforme devait instaurer l'égalité
L'association faîtière des assureurs-maladie critique la comparabilité des données, chaque caisse ayant recensé les demandes différemment. Elle admet certes des écarts entre assureurs aux méthodes comparables, mais estime que les seuls taux d'acceptation ne permettent ni d'expliquer les raisons de certaines décisions, ni de prouver une volonté délibérée d'économies chez certains acteurs.
Une réforme devait corriger la situation en 2024: l'outil OLU a été rendu obligatoire pour faciliter l'échange de données entre les médecins-conseils et uniformiser les décisions.
Pourtant, les écarts restent perceptibles dans la pratique médicale, confirme Andreas Wicki, directeur adjoint et responsable de l'oncologie médicale à l'Hôpital universitaire de Zurich, et président de la Société suisse d'oncologie médicale (SSOM). Cette inégalité de traitement existe depuis des années et ne s'est pas améliorée de manière significative, observe-t-il: «Plus un traitement est complexe et rare, plus les différences entre caisses-maladie sont grandes.»
«Un problème très grave»
L'Organisation suisse des patients connaît également le problème. Il arrive «très souvent» qu'à situation médicale comparable, la prise en charge varie selon l'assureur, explique sa directrice, Susanne Gedamke. «Pour les personnes gravement malades qui ne disposent d'aucune alternative autorisée efficace, c'est un problème très grave.» La décision détermine si un traitement peut être lancé ou non. Depuis l'enquête de la RTS, de nombreux assurés se sont manifestés pour tenter d'annuler leur changement de caisse.
Andreas Wicki voit une solution dans le recours à des spécialistes indépendants pour les cas complexes. Un projet pilote, le Swiss Patient Access Programme, va déjà dans ce sens: un comité d'experts y évalue ces demandes. Selon lui, l'outil OLU n'aboutit pas automatiquement à des décisions identiques. Des tests menés avec plusieurs oncologues montrent que l'évaluation des cas complexes dépend de nombreux facteurs et ne peut être uniformisée par une simple liste de contrôle.
Il reste difficile de savoir si la réforme de 2024 porte réellement ses fruits, faute de chiffres comparables récents. Une nouvelle évaluation de l'OFSP devrait suivre l'année prochaine.
