En bref
- Avec des primes attendues en hausse de 5%, les modèles économiques attirent mais exigent de respecter les règles
- La FRC juge Assura, Helsana et KPT strictes, tandis que d’autres caisses sanctionnent seulement après plusieurs écarts
- Les assureurs contestent ou nuancent l’étude, mais la FRC rappelle que seules les CGA font foi
Vous avez pris rendez-vous chez le médecin sans en informer au préalable votre caisse-maladie? Ou vous avez consulté un spécialiste sans ordonnance? Selon la caisse-maladie, ces démarches peuvent coûter cher!
Les assureurs Assura, Helsana et KPT se montrent particulièrement stricts dans leurs modèles d’économie, révèle une étude annuelle de la Fédération romande des consommateurs (FRC). Celle-ci compare les conditions générales d’assurance (CGA) des dix plus grandes caisses-maladie.
Alors que les primes devraient augmenter de 5% en moyenne l’année prochaine, de nombreux assurés pourraient pourtant se tourner vers ces modèles pour réduire leurs dépenses.
Un modèle économique peut coûter cher
Modèle médecin de famille, Telmed ou HMO: près des trois quarts des assurés en Suisse ont opté pour l’une de ces formules économiques. Mais pour bénéficier de primes réduites, ils doivent respecter les règles imposées par leur caisse-maladie, contrairement au modèle standard.
Et un oubli peut entraîner de lourdes conséquences. Un assuré qui omet par exemple de contacter sa caisse au préalable risque d’être transféré vers le modèle standard, plus cher, ou de devoir payer lui-même l’intégralité de ses frais médicaux. Dans le pire des cas, il peut même subir les deux sanctions.
«Oublier une seule fois d’appeler le service Telmed en cas de maladie ne devrait pas être immédiatement sanctionné», estime Sara Stalder, porte-parole de la FRC. Elle déplore qu’Assura, Helsana et la KPT continuent de punir les assurés sans avertissement préalable. «Les modèles d’économie doivent certes reposer sur des règles claires, mais celles-ci doivent aussi être proportionnées et équitables. Une seule infraction ne devrait pas entraîner des conséquences aussi lourdes», insiste-t-elle.
Des caisses plus flexibles
Selon le modèle choisi, Assura et la KPT ne prévoient de sanctions qu’à partir de la deuxième infraction, conformément à leurs conditions générales d’assurance (CGA). Sara Stalder juge cette approche un peu plus équitable. Concordia, Sanitas, le Groupe Mutuel et, depuis peu, Swica sont même plus souples: chez ces assureurs, les sanctions ne sont envisagées qu’à partir de la troisième infraction.
Bonne nouvelle, toutefois: de façon générale, les caisses-maladie ont évolué vers des pratiques plus favorables aux assurés, constate la Fédération romande des consommateurs dans son étude.
Les caisses contestent
Les caisses-maladie ne suivent toutefois pas toujours à la lettre les dispositions de leurs conditions générales d’assurance (CGA). La KPT conteste ainsi les conclusions de l’étude. «Les reproches de la Fédération romande des consommateurs sont infondés et paradoxaux», estime son porte-parole.
Selon lui, c’est avant tout la manière dont les règles sont appliquées dans la pratique qui compte pour les assurés, et non ce qui est inscrit sur le papier. «Lorsqu’une règle n’est pas respectée, nous rappelons à plusieurs reprises à notre clientèle les conditions de leur modèle d’assurance de base avant d’imposer une sanction», précise-t-il. Le porte-parole reconnaît que les CGA des modèles concernés devraient être actualisées «à l’occasion». Il souligne enfin que la grande majorité des assurés respectent les règles.
De son côté, Assura relativise les conclusions de l’étude. L’assureur précise que, conformément à ses conditions générales d’assurance (CGA), six de ses huit modèles ne prévoient de sanction qu’à partir de la deuxième infraction.
Helsana, en revanche, maintient sa position. «Modifier les CGA ne contribue ni à maîtriser les coûts de la santé ni à permettre des rabais sur les primes», explique un porte-parole. Il assure toutefois que dans la pratique, Helsana est indulgente: une première infraction n’entraîne pas automatiquement de sanction.
La Fédération romande des consommateurs met néanmoins en garde les assurés contre un excès de confiance. «Les CGA constituent la seule base juridiquement contraignante. La clémence accordée dans un cas particulier relève uniquement de l’appréciation de la caisse-maladie», rappelle Sara Stalder. Elle recommande donc aux assurés de ne pas se limiter au montant des primes lorsqu’ils envisagent de changer de caisse-maladie, mais de prendre également en compte les sanctions prévues en cas d’infraction.
