L'introduction des forfaits ambulatoires en début d'année devait simplifier la facturation. Six mois plus tard, le constat est amer: le système favoriserait des «incitations perverses», poussant certains praticiens à privilégier la rentabilité au détriment du bien-être des assurés.
Pour David Haerry, représentant des patients, la dérive est flagrante. En ligne de mire: le nouveau mode de tarification où chaque acte ambulatoire est remboursé via un forfait journalier fixe. Un mécanisme qui, s'il vise à maîtriser les coûts, encourage paradoxalement certains acteurs du réseau de soins à maximiser leurs marges. Quitte à multiplier les rendez-vous ou à choisir des traitements moins adaptés.
Le profit avant le bien-être des patients?
L'exemple de la sclérose en plaques (SEP) est édifiant. Une étude récente révèle que si seulement la moitié des patients changeaient de traitement pour passer à l'auto-administration à domicile, l'économie annuelle s'élèverait à 16 millions de francs. Compte tenu de l’augmentation constante des coûts de santé, ce n’est pas une somme négligeable.
Pourtant, la résistance du corps médical est forte. Le passage au «stylo injecteur» permet au patient de gagner en autonomie, mais il prive le cabinet médical ou l'hôpital des revenus liés aux perfusions réalisées sur place. «La plupart des patients souhaitent être aussi autonomes que possible», rappelle David Haerry. Mais entre l'intérêt du malade et l'amortissement des infrastructures, le choix des établissements semble parfois dicté par le porte-monnaie.
Le Conseil fédéral doit examiner la question de près
Face à ce que beaucoup considèrent comme la partie émergée de l'iceberg, le monde politique s'empare du dossier. La conseillère nationale Vroni Thalmann (UDC/LU) réclame que le Conseil fédéral examine sérieusement le potentiel des thérapies à domicile en oncologie, neurologie ou rhumatologie (les domaines les plus coûteux), par rapport aux traitements hospitaliers ou en cabinet médical. Et ce, afin de préparer une loi en conséquence. Elle souligne qu'il convient de réduire les incitations perverses du système de santé pour mieux prendre en compte les besoins des patients.
Le Conseil fédéral a déjà reconnu l'existence d'un potentiel d'économies important dans certains cas particuliers. Parallèlement, la ministre de la Santé, Elisabeth Baume-Schneider, étudie des pistes pour économiser environ 300 millions de francs par an dans le système de santé.
Examens doublés et méthodes archaïques
Les témoignages de dysfonctionnements s'accumulent. Sarah Wyss, conseillère nationale (PS/BS), rapporte des cas aberrants en oncologie: des patients convoqués à deux dates différentes pour des examens qui se faisaient autrefois en une journée. «Cela signifie qu'ils sont facturés deux fois, explique l'élue avant de trancher: ce n'est pas le but.»
Plus grave encore, certains choix médicaux seraient influencés par la marge bénéficiaire du forfait. C’est le cas de l’ablation de polypes utérins: l'ancienne méthode (le grattage), bien que risquée pour la fertilité, est parfois préférée car elle coûte moins cher au prestataire que les techniques modernes, laissant ainsi une part plus importante du forfait dans la poche du médecin.
Les méthodes plus récentes sont beaucoup plus douces, mais plus onéreuses. «La nouvelle méthode serait dans le meilleur intérêt du patient», regrette Sarah Wyss. «Pourtant, l’ancienne méthode est parfois utilisée car elle est moins coûteuse, ce qui permet de conserver une plus grande partie du versement forfaitaire.»
La déontologie comme unique garde-fou
La ministre de la Santé Elisabeth Baume-Schneider a admis les failles du système, tout en rappelant que les médecins ont l'obligation légale de limiter leurs prestations à ce qui est dans l'intérêt des assurés et nécessaire pour le but du traitement.
«Pour les prestations dépassant ce cadre, le remboursement peut être refusé ou faire l’objet d’un recours», a-t-elle précisé. Les partenaires tarifaires peuvent également corriger les erreurs du système tarifaire chaque année. Face aux rendez-vous multiples des patients, les assureurs ont donc commencé à tenir des listes et à sensibiliser les médecins.
La ministre de la Santé a dû admettre au Parlement qu'il était extrêmement difficile d'identifier les médecins qui ne respectaient pas les directives. «En réalité, nous nous fions à la déontologie des médecins.» Si cela s'avérait insuffisant, les honoraires forfaitaires pourraient être adaptés.
La confiance c'est bien, le contrôle c'est mieux
«Apparemment, l'argument éthique ne convainc pas tout le monde», estime la politicienne de la santé Sarah Wyss, exigeant des ajustements immédiats entre les partenaires tarifaires. Les assureurs sont tenus de contrôler les prestataires de services, mais admettent en privé que cela ne vaut pas toujours la peine pour de si faibles montants.
«J’attends des assureurs santé qu’ils enquêtent sur ces dysfonctionnements structurels: c’est leur rôle», souligne-t-elle. «Sinon, ce comportement contraire à l’éthique et préjudiciable sera récompensé.» Si les assureurs ne font pas leur travail, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) devra intervenir. Pour l'élue bâloise, le message doit être ferme: «Le système de santé est au service des patients, pas du profit.»
