En Suisse, trois personnes sur quatre ont souscrit une assurance maladie reposant sur la télémédecine, le médecin de famille ou le modèle alternatif HMO (Health Maintenance Organization). Mais il faut s'en tenir aux règles pour éviter de casquer. C'est en effet un risque encouru en cas de non-contact préalable avec son médecin de famille ou sa caisse.
Quatre des plus grandes caisses maladie de Suisse sont particulièrement punitives. Les conditions générales (CGA) d'Assura, Helsana, KPT et Swica prévoient des sanctions dès la première infraction. «Les caisses maladie qui prévoient encore des sanctions sans avertissement préalable doivent adapter urgemment leurs CGA», estime Sara Stalder, directrice de la Fondation alémanique pour la protection des consommateurs. «Il est incompréhensible qu'Helsana, l'une des plus grandes assurances maladie de Suisse, maintienne encore des mesures aussi inéquitables.»
Et les conséquences peuvent être lourdes. En cas d'infraction, la caisse peut transférer l'assuré vers un modèle standard, nettement plus cher. Ou refuser de prendre en charge les frais de traitement. Dans les deux cas, les dépenses sont à la charge de l'assuré.
Les caisses tempèrent
Interrogées, les quatre caisses maladie concernées nuancent la situation. Elles affirment qu'elles ne sanctionnent pas à la première infraction, mais qu'elles informent les assurés de leur erreur. Helsana estime que ses avertissements ont été efficaces. Selon elle, modifier les CGA pourrait conduire à des malentendus: «La tolérance dont nous faisons preuve n'est volontairement pas inscrite dans les CGA, mais est appliquée au cas par cas, en fonction de la situation.»
En cas d'infraction aux règles, KPT assure avertir «toujours plusieurs fois» ses clients avant de prendre des sanctions. Une disposition qui figure déjà dans les CGA de ses nouveaux modèles. De son côté, Assura a aussi revu ses conditions. Selon la Fondation pour la protection des consommateurs, six de ses huit modèles appliquent des sanctions uniquement après la deuxième infraction. Les frais médicaux ne sont alors pas pris en charge.
Quant à Swica, la caisse rappelle que le principe même de ces modèles repose sur la sanction des infractions, sans quoi ils ne seraient pas approuvés par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). «Nous ne pouvons pas modifier les conditions générales à notre guise», précise un porte-parole. Il ajoute qu’en cas de situation médicale délicate, la caisse fait preuve de compréhension.
Mais la Fondation pour la protection des consommateurs rappelle que les CGA sont juridiquement contraignantes. «Les assurés ne peuvent pas se fier à la pratique arbitraire d'une caisse maladie. Les CGA constituent la seule base légale valable», critique Sarah Lengyel, responsable du secteur santé au sein de la fondation.
Les conditions globalement améliorées
D'un autre côté, Concordia, Sanitas et le Groupe Mutuel se montrent moins répressifs. Les CGA de tous leurs modèles ne prévoient des sanctions qu'à partir de la troisième infraction. «Nous saluons le fait que les CGA se soient globalement améliorées depuis la dernière comparaison et qu'il n'y ait pas de détérioration par rapport à l'année précédente», déclare Sara Stalder.
D'une manière générale, elle estime que le plus correct est de n'appliquer des sanctions qu'après la troisième infraction. Visana et quelques modèles d'Assura, CSS ou KPT sanctionnent leurs assurés après la deuxième infraction.
