Darum gehts
Die Bilder sagten: Alles in bester Ordnung. Als Roche im März nach Basel lud, gab es nette Worte von Bundesrätin Elisabeth Baume-Schneider und freundliches Händeschütteln. Es ging um die Eröffnung des Instituts für Humanbiologie. Ein wichtiger Moment, den Roche mit dem hohen Besuch feiern wollte – das helvetische Erfolgsmodell in Aktion.
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Doch hinter den Kulissen rumort es. Der Clinch zwischen Bern und Basel um die Medikamentenpreise verschärft sich. Es geht um alles, um den Zugang zu neuen Therapien, um Margen und Milliardengewinne und darum, ob die Industrie auch in Zukunft noch genügend PS auf den Boden bringt, um in neue Therapien zu investieren.
Donald Trump wirbelt alles durcheinander
Schuld ist, wie so oft in diesen Tagen, Donald Trump. Bislang war das Gezerre um die Schweizer Medikamentenpreise ein Heimspiel, ein nationaler Nahkampf im geschützten Rahmen. Doch künftig werden sich die Amerikaner bei der Preisbildung unter anderem an den Schweizer Preisen orientieren. Die helvetische Preisbildung wird damit auf einen Schlag zum Taktgeber auf dem US-Markt.
Nach Meinung der Pharmachefs lässt sich das Dilemma nur mit einem höheren Preisniveau hierzulande auflösen. Doch dagegen laufen Politik und Verwaltung Sturm, schliesslich steigen die Krankenkassenprämien auch so jedes Jahr. Eine Arbeitsgruppe soll den Konflikt lösen. Hier werden nun auch unorthodoxe Ideen gewälzt, zum Beispiel Hilfen aus Steuergelder.
Es ist ein absurdes Missverhältnis, mit dem Trump hier operiert, von den homöopathischen Umsätzen – Roche macht rund 1 Prozent seiner Verkäufe in der Schweiz – hängt unter Umständen bald ein 25, 30 oder gar 40 Milliarden schweres US-Geschäft ab. Doch wenn der Zwerg dem Riesen in die Quere kommt, dann brennt die Luft. Dann werden traditionelle Preisfindungsmechanismen über Nacht zu Makulatur, und die Konzernstrategen müssen über die Bücher.
Klar ist: Sollten die Schweizer Behörden auf stur schalten, so bleibt als Ultima Ratio nur eines – die neuen Medikamente nicht mehr auf den Markt zu bringen, denn so landen sie auch nicht in Trumps gefürchtetem Länderkorb. Schliesslich haben Roche und Co. auch noch Aktionäre, die sie bei Laune halten müssen.
Alle hängen mit drin, nicht nur die Konzerne
Doch nicht nur Konzerne müssen sich Sorgen machen, alle hängen mit drin: die Kassenwarte in den Kantonen, die am Tropf von Big Pharma hängen, und die Portfoliomanager der Pensionskassen, die darauf zählen, dass Roche und Novartis auch in Zukunft jedes Jahr ihre Rendite mit steigenden Dividenden aufpeppen. 15 Prozent des Schweizer Bruttoinlandsprodukts kommen von der Pharmaindustrie. Es geht um Roche und Novartis und Basel, aber nicht nur.
Der US-Pharmakonzern MSD, ein wichtiger Hersteller von Krebsmedikamenten, ist mit 1,8 Milliarden Franken der grösste Steuerzahler des Kantons Luzern. Die Cilag, ein Arm von Johnson & Johnson, ist der wichtigste Arbeitgeber in Schaffhausen, und im krisengeplagten Neuenburg sorgen BMS und Takeda für Arbeit und Lohn und dafür, dass die Steuereinnahmen fliessen.
Die Verflechtung zwischen Staat, Vorsorge und Industrie ist nicht nur in Basel, wo die Steuerverwaltung mit der Pharmaindustrie geradezu synchron atmet, real. Die Asymmetrie ebenso: Die USA steuern 50 Prozent der weltweiten Pharmaumsätze bei, aber nur 30 Prozent der Wertschöpfung. Der Schweizer Umsatz liegt bei 0,6 Prozent, die Wertschöpfung dagegen bei 7 Prozent.
Der Druck, das helvetische Preisniveau nach oben zu hieven, um den eigenen Wohlstand nicht zu gefährden, ist enorm. Doch die Politik geht seit Jahren diametral in die andere Richtung. Sparübung reiht sich an Sparübung, 1,5 Milliarden Franken wurden bereits aus dem System genommen – vor allem die Generika mussten unten durch, doch auch bei den patentgeschützten Medikamenten steht das BAG voll auf der Bremse.
Der Clash ist heftig: hier Trump, der die Schweiz und Europa stärker in die Pflicht nehmen will, dort die Politik und das BAG, die sich auf die Medikamentenpreise geradezu eingeschossen haben. Wie vergiftet das Klima mittlerweile ist, zeigen Aussagen des für die Preisverhandlungen zuständigen BAG-Spitzenbeamten. «Wollt ihr uns für dumm verkaufen?», fragte er kürzlich an einer Veranstaltung mit der Industrie, von «Abzocke» war die Rede, wie die NZZ wusste. Preisverhandlungen als ideologischer Grabenkampf.
Die reiche Schweiz soll mehr zahlen, sagt Trump
Es gibt also viel zu tun für den Berner Gesundheitsdirektor Pierre-Alain Schnegg und seine Arbeitsgruppe. Die personelle Zusammensetzung ist geheim, auch das konkrete Mandat bleibt unter Verschluss. Das BAG sitzt mit am Tisch, dazu Scienceindustries und Interpharma sowie ausgewählte Industrievertreter. Die Initiative dazu kam aus Basel, von der SP-Ständerätin Eva Herzog und der liberalen Nationalrätin Patricia von Falkenstein.
Das ist kein Zufall, in Basel ist die Sorge um die Pharmaindustrie parteiübergreifend; dass man sich die Segnungen des Sozialstaats auf Dauer nur leisten kann, wenn es der Pharma gut geht, haben hier auch die Sozialdemokraten verstanden.
Immerhin: Die Arbeitsgruppe wurde gemeinsam mit dem Wirtschaftsdepartement von Guy Parmelin eingesetzt, auch das Seco sitzt mit am Tisch, das volkswirtschaftliche Gewissen der Bundesverwaltung. Das zeigt, dass die Regierung sieht, dass die Preisproblematik das Terrain der Gesundheitspolitik verlassen hat und zur Standortfrage mutiert ist.
Formell geht es um alles in der Arbeitsgruppe Life-Sciences: um die klinischen Studien mit neuen Therapien, von denen es immer weniger gibt, zum Nachteil der Patienten. Um den Dauerärger mit dem elektronischen Patientendossier, das noch immer im digitalen Niemandsland feststeckt. Um den Forschungsstandort und um Schnittstellen zwischen Hochschulen und Industrie, die wie Sand im Getriebe wirken. Doch der Elefant im Raum, das bleiben die Preise.
Die Krux für die Schweiz: Trumps Betrachtung – sie bezieht alle G7-Staaten ausser die USA, Dänemark und die Schweiz ein – ist kaufkraftbereinigt. Das macht die Statistiken, die das BAG gerne ins Feld führt, um die Rede von der Hochpreisinsel Schweiz zu befeuern, zur Makulatur. Nimmt man Trumps Neun-Länder-Korb und setzt die Schweiz bei einem Indexwert von 100 an, liegt der Durchschnitt des Korbes bei 120, also 20 Prozent höher. Gemessen an ihrer Kaufkraft liefern die Belgier am meisten für Medikamente ab, mit einem Wert von 132, auch das Vereinigte Königreich greift tief in die Tasche (130).
Es ist ein gordischer Knoten, den die Arbeitsgruppe da zu lösen hat. Besonders knifflig ist die Sache mit dem Artikel 71 im Krankenversicherungsgesetz. Er legt fest, dass Behandlungen mit neuen Therapien im Einzelfall vergütet werden können, wenn sie zwar von der Swissmedic zugelassen sind, sich das BAG und Hersteller aber noch nicht auf einen Preis geeinigt haben.
Ursprünglich als Plan B gedacht, ist der Passus inzwischen zum Ventil eines dysfunktionalen Verhandlungsprozesses geworden. Jede fünfte Behandlung mit einer neuen Therapie wird auf dieser Basis vergütet. Nur: Das dürfte nicht so bleiben. Grund ist eine Verordnung, die vorschreibt, dass die Preise bei Einzelfallvergütungen pauschal 40 Prozent unter denen im Ausland liegen müssen. Das heisst, die Einzelfallvergütungen drücken auf den Referenzpreis. Ob die Unternehmen unter diesen Umständen ihre Therapien überhaupt noch zur Verfügung stellen werden? Wohl kaum.
Bringen Steuerhilfen die Lösung?
Klar ist: Das Preisniveau muss nach oben, sonst leidet die Versorgung. Im Raum steht die teilweise Finanzierung der patentgeschützten Medikamente über Steuermittel. Und da richten sich alle Augen auf die Mehrwertsteuer auf Medikamenten. Sie spült jährlich rund 140 Millionen Franken in die Bundeskasse. Selbst eine Steuerfinanzierung, die über die Mehrwertsteuerbefreiung hinausgeht, steht im Raum, wenn es darum geht, Patienten- und Pharmainteressen unter einen Hut zu bringen.
So wild, wie das auf den ersten Blick erscheint, ist es gar nicht. Steuerfinanzierungen im Gesundheitswesen sind längst kein Tabu mehr: Bund und Kantone werfen jedes Jahr Milliarden Franken für Prämienverbilligungen auf. Auch die Spitalbehandlungen werden hälftig mit Steuern finanziert. Seit der Abstimmung über die einheitliche Spitalfinanzierung gilt das nicht mehr nur für stationäre, sondern auch für ambulante Behandlungen.
Warum also nicht auch einen Teil der Medikamentenkosten über Steuern finanzieren? «Ich bin hoffnungsvoll, dass sich das Problem mit etwas Kreativität lösen lässt», sagt Stephan Mumenthaler, der Direktor von Scienceindustries. Das Problem dabei sind die Bundesfinanzen, die auch so aus dem Ruder laufen. Die Umsetzung der 13. AHV-Rente wird den Bund Milliarden kosten, das grosse Entlastungspaket steckt fest.
Geld lockerzumachen, wird schwierig werden, zumal es hier um einen komplexen Zusammenhang zwischen Versorgungssicherheit und Wohlstand geht, der dem Parlament und den Stimmberechtigten nicht einfach zu vermitteln sein wird. Zudem befürchten die Krankenkassen, dass auch eine Steuerfinanzierung preistreibend wirkt. Denn die Schweizer Preise bemessen sich ja auch aufgrund eines therapeutischen Quervergleichs, dem in der Zukunft die steuerlich gedopten Preise zugrunde gelegt werden.
Baume-Schneider hält sich alle Optionen offen
Trotzdem interessant ist in dem Kontext eine Nuance in den Voten der Gesundheitsministerin. Elisabeth Baume-Schneider spricht konsequent davon, dass die Kosten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht weiter steigen dürfen. Im Umkehrschluss könnte das heissen, dass sie auch Geldquellen jenseits der Prämien ins Auge fassen könnte. Steuern wären ein Weg, das politische Versprechen der Kosteneindämmung formal zu wahren, ohne die Interessen von Pharma und Patienten zu gefährden. Das ihr unterstellte BAG schreibt, es sei bereit, die Ideen der Pharmaindustrie zu vertiefen und verspricht, seine Vertreter würden sich «aktiv» in den Prozess einbringen.
Die Verhandlungen werden allerdings auch mit der neuen Departementsspitze kein Sonntagsspaziergang werden. Anders als Vorgänger Alain Berset sucht Elisabeth Baume-Schneider zwar den Konsens und lässt sich zur Beziehungspflege auch mal in Basel blicken.
In der Sache ist aber auch sie hart. Das nächste Kostendämpfungsprogramm ist bereits unterwegs, danach soll bei Medikamenten, die eine bestimmte Umsatzschwelle überschreiten, nachträglich ein Teil wieder abgeschöpft werden. Wie das in die Preisbildung der Amerikaner einfliessen wird, steht wie so vieles andere in den Sternen.