Darum gehts
- Bei Einzelfallvergütungen gibt es deutliche Unterschiede bei der Kostenübernahme der Krankenkassen
- Onkologe bestätigt Ungleichbehandlung in der Praxis
- Eine Reform soll Entscheide vereinheitlichen, doch aktuelle Vergleichszahlen fehlen
Wenn der November sich dem Ende zuneigt, müssen sich Schweizer Versicherte entscheiden: Krankenkasse wechseln oder doch bleiben?
Denn: Auch 2027 werden die Prämien wieder steigen – durchschnittlich um fünf Prozent. Bei der Wahl der Krankenkasse dürften deshalb vor allem die Kosten eine wichtige Rolle spielen. Unter Umständen hängt aber auch der Zugang zu lebenswichtigen Medikamenten von der Wahl des Versicherers ab.
Grosse Unterschiede
Gerade bei der Behandlung von Krebs oder seltenen Krankheiten kommen häufig sogenannte Einzelfallvergütungen zum Einsatz. Dabei müssen die Krankenkassen entscheiden, ob sie die Kosten für bestimmte Medikamente oder Therapien übernehmen. Denn: Diese sogenannten Off-Label-Behandlungen und -Medikamente werden nicht automatisch von der Grundversicherung gedeckt.
Bereits 2020 veröffentlichte das Bundesamt für Gesundheit (BAG) eine Studie, die grosse Unterschiede zwischen den Versicherern bezüglich Kostengutsprache offenbarte. RTS hat nun die bislang anonymisierten Daten veröffentlicht. Das Ergebnis: Zwischen 2017 und 2019 bewilligte die KPT 98 Prozent der Gesuche, Assura 96 Prozent und die Groupe Mutuel 94 Prozent. Deutlich zurückhaltender zeigten sich Helsana mit 67 Prozent, Atupri mit 53 Prozent und Sanitas mit lediglich 45 Prozent.
Sanitas relativiert die Zahlen gegenüber RTS: Würden auch Therapieversuche als positive Entscheide gewertet, liege die eigene Bewilligungsquote bei rund 80 Prozent. Die Studienautoren widersprechen: Auch bei identischen Erfassungsregeln gebe es deutliche Unterschiede.
Reform sollte Gleichheit schaffen
Der Dachverband der Krankenversicherer kritisiert die Vergleichbarkeit der Daten, da die Versicherer Gesuche unterschiedlich erfasst hätten. Zwar räumt er Unterschiede zwischen Versicherern mit vergleichbarer Datenerfassung ein, aus den Bewilligungsquoten allein liessen sich jedoch weder die Gründe einzelner Entscheide noch gezielte Sparabsichten einzelner Versicherer ableiten.
Eine Reform hätte 2024 Abhilfe schaffen sollen: Damals wurde das sogenannte OLU-Tool obligatorisch eingeführt, das den Austausch von Daten zwischen den Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzten der Krankenkassen ermöglichen und einheitlichere Entscheide fördern soll.
Trotzdem sind Unterschiede in der medizinischen Praxis noch immer spürbar, bestätigt Andreas Wicki, stellvertretender Klinikdirektor und Leiter der Medizinischen Onkologie am Universitätsspital Zürich sowie Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Medizinische Onkologie (SGMO). Die Ungleichbehandlung sei seit Jahren ein Thema und habe sich aus seiner Sicht nicht wesentlich verbessert. «Je ausgefallener und je seltener eine Therapie ist, desto grösser werden die Unterschiede zwischen den Krankenkassen.»
Viele wollen Krankenkasse wechseln
Auch die Schweizerische Patientenorganisation kennt das Problem. Es passiere «sehr oft», dass trotz vergleichbarer medizinischer Ausgangslage die Übernahme je nach Krankenkasse unterschiedlich sei, so Geschäftsführerin Susanne Gedamke. «Gerade für schwer kranke Menschen, für die keine wirksame zugelassene Alternative zur Verfügung steht, ist das ein sehr schwerwiegendes Problem.» Der Entscheid bestimme darüber, ob eine Behandlung überhaupt begonnen werden könne. Seit der RTS-Recherche hätten sich viele Patienten gemeldet, die ihren Krankenkassenwechsel rückgängig machen wollten.
Wicki sieht einen möglichen Lösungsansatz darin, bei komplexen Fällen unabhängige Fachpersonen beizuziehen. Ein Pilotprojekt, das sogenannte Swiss Patient Access Programme, geht bereits in diese Richtung: Dabei beurteilt ein Expertengremium entsprechende Gesuche. Denn auch das OLU-Tool führt laut Wicki nicht automatisch zu gleichen Entscheiden. Tests mit mehreren Onkologen hätten gezeigt, dass die Beurteilung komplexer Fälle von zahlreichen Faktoren abhänge und sich nicht einfach anhand einer Checkliste vereinheitlichen lasse.
Ob die 2024 eingeführte Reform tatsächlich Wirkung zeigt, ist weiterhin unklar. Aktuelle vergleichbare Zahlen der Versicherer fehlen. Eine neue Evaluation des BAG dürfte voraussichtlich nächstes Jahr folgen.