Pierre-Yves Maillard revient de Sicile lorsque nous le rencontrons, ce dernier jour d'avril. Pas forcément bronzé, mais émerveillé par son séjour, les paysages et les bains dans la mer froide mais revigorante. Des vacances rares dans la vie d'un conseiller aux Etats.
Le Vaudois n'est pas parti faire de la thalassothérapie, pourtant, c'est bien pour parler santé que nous le retrouvons à la Brasserie de la gare de Renens. Un lieu où tout le monde le connaît, en attestent les «Bonjour Monsieur Maillard» de chaque nouveau client.
Ambiance détendue, certes, mais le sujet du jour l’est beaucoup moins. La crise des assurances complémentaires, qui fait rage à Genève et dans le canton de Vaud depuis janvier, ainsi que les nombreux témoignages publiés par Blick, ont fait réagir le sénateur. Pour rappel, voilà quatre mois que des centaines, voire des milliers d'assurés découvrent qu'ils devront payer eux-mêmes leurs opérations, faute d'accord tarifaire entre assureurs, cliniques et médecins privés.
Il faut dire que le socialiste s'y connait bien. Très bien même, lui qui a été ministre vaudois de la Santé de 2004 à 2019. Le «politicien le plus puissant de Suisse», fervent défenseur de la caisse unique, fait le point sur notre système de santé, la valeur de la vie et de la démocratie.
Pierre-Yves Maillard, puisqu’on parle de santé… comment allez-vous? Vous avez fait un check-up récemment?
Une méchante piqûre de guêpe m’a fait tester les urgences de Rennaz il y a un an, où on m’a fait plein de contrôles. Mais tout va bien, j’ai été très bien pris en charge, sans assurance complémentaire. L’assurance de base suffit.
Justement, les assurances complémentaires ont récemment lâché des milliers de patients genevois et vaudois, faute d'accord tarifaire avec les cliniques. Quelle est votre lecture de cette crise?!
Il faut remonter à la base du problème. Pendant des décennies, les assureurs ont payé n’importe quoi, parce que les marges dans les complémentaires sont énormes. Dans bien des cantons, depuis 2012, beaucoup d’opérations en cliniques privées sont remboursées par l’assurance de base et le canton. Mais le médecin qui opère ou anesthésie a continué d'être payé uniquement par l’assurance complémentaire, sans que la clinique ne lui verse rien, alors que le tarif payé par l’assurance de base et le canton couvre naturellement déjà les prestations du médecin. Il y a donc double paiement. D’un côté, le client paie son médecin via sa base et ses impôts, et il le re-paie via son assurance complémentaire. C’est profitable pour les cliniques et le praticien gagne aussi beaucoup mieux sa vie avec ce système.
Les assureurs ont donc raison de cesser de rembourser les opérations de leurs clients?
Non. Ils ont raison de cesser de rembourser n’importe quoi. Mais les caisses ont fermé les yeux jusqu’à ce que l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) s’en mêle. Elles auraient dû baisser leurs primes et imposer aux cliniques de payer leurs médecins en se concentrant sur le financement de prestations vraiment complémentaires à la LAMal. Et si elles ne couvrent plus des prestations, elles doivent rembourser les primes, plutôt que les encaisser et ne pas rembourser les gens. Ce n’est pas du tout correct.
Que pensez-vous des assurances complémentaires qui proposent des compensations financières lorsqu’elles refusent de prendre en charge l’opération d’un client? Une jeune vaudoise s’est vue proposer 2000 francs pour renoncer au semi-privé, par exemple.
C’est très insuffisant comme proposition, mais je trouve la logique correcte. Je peux comprendre que les assureurs ne puissent pas payer n’importe quelle facture. On est tous assurés par la LAMal, c’est normal qu’on ne paie pas les prestations deux fois, même si c’est via une assurance complémentaire. A la fin d’une consultation ambulatoire, le médecin ne vous demande pas de payer 200 francs de votre poche, après avoir envoyé la facture à l’assurance de base…
Si tout le monde a tort, comment sortir de cette impasse?
Les assureurs, les médecins et les cliniques doivent déterminer quelles sont les prestations hors LAMal. Ça peut être la vue sur le lac depuis une belle chambre à un lit, le service hôtelier, l’intensité du suivi médical et le choix du médecin. Mais cela doit être inscrit noir sur blanc. Le choix du médecin, par exemple, ne peut pas valoir l’entier du coût médical d’une opération. Si ces acteurs ne sont pas capables de déterminer ce qui est complémentaire, alors ils doivent arrêter d’encaisser des primes, et s’ils l’ont fait, ils doivent les rembourser.
La FINMA a bien tenté de remettre de l’ordre dans tout ça, mais cela a mené à la crise actuelle...
C’est le problème de la santé, il n’y a pas de gendarme. Cliniques, assureurs et médecins se réunissent et n’arrivent à rien? Alors le scandale continue. Les caisses maladie sont censées faire la police. Mais elles n’ont pas de képi, et puis elles sont complètement intéressées.
L’Etat n’est-il pas le parfait gendarme?
L’Etat est le seul acteur qui puisse réellement arbitrer dans le domaine de la santé. Le client ne peut réguler les choses comme dans un marché libre, parce qu’il est dans une position trop précaire et qu’il a payé d’avance de manière obligatoire avec son assurance de base. Ceux qui disent: 'On ne veut pas de médecine étatique', veulent simplement perpétuer ce système sans contrôle sur les coûts et les profits. Dire que l’Etat est partial parce qu’il possède des hôpitaux, c’est aberrant. Les ministres et services de la santé ne touchent ni bonus, ni dividendes si l’hôpital fait du chiffre.
Notre système de santé est-il finalement arrivé au bord de l’explosion?
Depuis le temps qu’on le dit, ça a fini par arriver. Mais il faut hiérarchiser. Le problème principal, c’est le poids des primes sur le revenu des gens. L’initiative socialiste, qui proposait de limiter les primes à 10% des revenus, a échoué. La seule issue aujourd’hui, c’est de se battre auprès des cantons pour prioriser cette question, à la place de baisser les impôts.
Il faut vraiment demander aux citoyens de choisir entre les deux?
Plafonner les primes à 10% du revenu, c’est une vraie logique orientée vers la classe moyenne. Les ménages plus précaires sont souvent en dessous des 10% grâce aux subsides. Les baisses d’impôts servent les 20 ou les 30% plus riches. Et il y en a eu beaucoup de ces baisses d’impôts, ces dernières années, sans effet sur la classe moyenne. Si l’on pense réellement à elle, alors on baisse les primes plutôt que les impôts. Baisser les impôts, c’est distribuer l’argent selon le principe : 'Plus vous avez, plus vous recevez.' Baisser davantage de primes, c’est cibler le soutien sur les familles et la classe moyenne.
Les cantons ont les moyens de faire ça?
Ce n’est pas une question de moyens, mais de priorité. Vaud a introduit et financé ce système dès 2018, tous les cantons romands en ont les moyens et Vaud peut préserver et améliorer son modèle. Il n’y a pas de raison que les cantons qui ont dit oui à l’initiative des 10% ne la mettent pas en place. C’est la priorité absolue. Il suffit qu’ils modifient leurs barèmes, et c’est atteignable.
Vous pensez que les Suisses ne toléreront pas une nouvelle augmentation des primes?
La limite est atteinte et dépassée. Il faut secouer les Conseils d’Etat, demander de meilleurs subsides pour 2026. J’encourage ainsi tous les mouvements citoyens, pour l’automne, face à la menace de la hausse, à demander aux cantons de mettre l’accent sur la baisse des primes.
Est-ce qu’on paie de plus en plus pour de moins en moins?
En partie oui. Mais qu’est-ce qu’on paie surtout? Les soins que la population consomme le plus relèvent de la première ligne: soins à domicile, urgences, pédiatrie, médecine générale, EMS. Or, à chaque réforme, ce réseau de service public est systématiquement affaibli – et ce, malgré les discours politiques qui prétendent le contraire. Notre système de financement est conçu pour favoriser ceux qui font du chiffre et de la technique.
Par quels moyens?
Les tarifs sont calculés en fonction du coût des équipements. On prend le prix des machines, on le divise par le nombre d’actes, et on obtient le tarif à l’acte. Mais ce coût devrait baisser quand les équipements sont aujourd’hui moins chers qu’il y a vingt ans, et les interventions prennent moins de temps. Pourtant, les tarifs ne diminuent pas, parce qu’ils sont déterminés par les sociétés médicales et les assureurs. Si on regarde l’évolution des tarifs, les médecins de premier recours sont payés à peu près la même chose depuis vingt ans. Pendant ce temps, dans certaines spécialités les rémunérations ont explosé.
Il y a donc une fuite de la première ligne au privé, au spécialisé?
Oui, les hôpitaux de service publics sont sous pression, les gens craquent, ça retombe sur ceux qui restent. Les jeunes médecins se détournent de la première ligne. C’est l’autre grande crise avec celle des primes. Au CHUV, seuls 5% des patients sont privés. Une clinique, elle, n’accueille quasiment que des patients privés, ce qui amène une facturation supplémentaire, elle peut en plus choisir ses patients, ses horaires et les disciplines qu’elle veut proposer. Et on parle d’une concurrence loyale?
Sentez-vous les Suisses révoltés ou résignés à propos du système de santé?
Être révolté, c'est bien, mais il faut en faire quelque chose. J’en serai bientôt à ma quatrième initiative concernant les primes, et on se sent assez seul. Ce sont toujours les mêmes militants qui récoltent les signatures et passent leurs soirées à faire campagne. Le peuple doit surtout voter, et arrêter d’avaler tout cru la propagande des assureurs. J’espère bien que si l’on relance quelque chose aujourd’hui, un mouvement citoyen se dressera avec nous. Ou qu’au minimum, les citoyens iront voter. Il y a aussi une grosse responsabilité des soignants et des sociétés médicales, qui voient le système s’auto-détruire et continuent de soutenir des réformes du côté des assureurs.
Vous défendez la caisse unique. Depuis que les complémentaires lâchent des clients qui cotisent depuis des années, pensez-vous qu’elle pourrait être acceptée?
Des arguments pour la caisse unique, il y en a pleins, c’en est peut-être un de plus. Le problème, c’est qu’on fait beaucoup, beaucoup trop d’argent avec ce système de santé. Je vous raconte une anecdote. Quand j’étais président de la conférence des conseillers d’Etat de la Santé, j’ai été invité à un podium pour discuter des coûts de la santé. Je devais présenter mes idées pour les maîtriser, face à 200 personnes. Des fournisseurs de prothèses, de médicaments, des médecins privés, la fédération des médecins suisses (FMH), les hôpitaux, bref: tous ceux qui sont intéressés au domaine. Je leur ai posé une question simple: 'Qui a prévu un chiffre d'affaires en baisse l’an prochain? Merci de lever la main.' Aucune main ne s’est levée. J’ai dit: 'Voilà, vous avez répondu à la question du jour. Vous êtes maîtres à bord, si vous vous mettez tous ensemble pour défendre vos intérêts, cela ne peut pas baisser!'
Mais qu’est-ce que la caisse unique pourrait changer?
C’est tout simple. La caisse unique assure une population entière. L’assureur sait d’avance qu’il va devoir payer les coûts de la santé de la naissance à la mort. Il peut faire quelque chose de très puissant: de la prévention. Mettre en place de vraies politiques pour que les gens fument moins, bougent plus, proposer des dépistages pour les cancers les plus fréquents, des soins spécifiques pour les diabétiques afin d’éviter les amputations, par exemple. En faisant ça, on gagne le double ou le triple en dépensant moins.
A-t-on une preuve que ça marche aussi bien que vous le dites?
Oui, pour l’assurance accident, la SUVA, ça marche. Comme elle couvre tous les métiers à risque et tous les accidents de chantier, elle a mis en place de la prévention et des règles, le nombre d’accidents baisse, même s’il y en a encore trop et les primes aussi. Pareil avec l’Établissement cantonal d’assurance, qui couvre tous les dégâts naturels et les incendies. En instaurant des règles préventives, les dégâts sont moins fréquents et les primes baissent.
Avec une caisse unique, le coût de la prime serait-il immuable?
Non, mais on ne paierait que l’augmentation des coûts de la santé, ni plus ni moins. Avec une seule caisse, il n’y a pas de besoin de campagnes de pub, pas de frais de mutation, pas besoin de se préparer à ce que les clients changent d’assureur et laissent leurs réserves chez l’ancienne marque. Tout ce travail administratif disparait. Et il n’y a pas de concurrence malsaine: aujourd’hui, votre assureur vous vend l’assurance de base et le produit concurrent de l’assurance de base, la complémentaire. Il a donc un intérêt objectif à affaiblir les prestations de l’assurance de base pour vous les revendre avec des complémentaires, d’où il peut tirer des bénéfices.
Est-ce que c’est le moment de relancer l’idée dans un canton pilote? Par exemple à Genève ou à Vaud, vu la crise actuelle?
Ce serait bien. Si la droite était vraiment libérale, au sens honnête du terme, elle n’empêcherait pas les cantons qui ont dit oui à la caisse unique en 2007 de la tester. Libéralement, elle devrait laisser faire, et laisser les cantons assumer les conséquences si ça se passe mal. Aucun parlementaire de droite ne devrait décemment s’opposer à ça, mais ils l’ont toujours refusé.
L’argument qui revient souvent chez les opposants, c’est la crainte que nos hôpitaux finissent surchargés et délabrés, comme dans d’autres pays qui fonctionnent avec une caisse unique. La partagez-vous?
Non. On prend généralement en exemple la France et le Royaume-Uni. Mais on oublie que l’Autriche, la Suède ou le Danemark ont aussi des caisses uniques. Les prix sont plus bas que chez nous, ils sont aussi bien, voire mieux soignés que nous, et leur espérance de vie est similaire à la nôtre. On dit toujours que la Suisse fait mieux que les autres. Pourquoi ne ferions-nous pas une meilleure caisse unique que les autres, dans ce cas? Ce qui nous pend au nez, c’est de devenir comme les Etats-Unis, où l’espérance de vie diminue, et où des gens n’ont pas les moyens de soigner leurs cancers.
Vous pensez notamment à la fin de l’obligation de contracter pour la LAMal, qui a été acceptée par les deux chambres (ndlr: le Parlement a récemment voté un assouplissement de cette obligation, permettant aux caisses maladie de choisir avec quels professionnels de santé elles souhaitent travailler)?
'Fin de l’obligation de contracter’, c’est un terme barbare qui veut dire la fin du choix du médecin et de l’hôpital par le patient. Ça veut dire qu’on donne au vendeur de complémentaire privée la possibilité de dégrader massivement l’offre de l'assurance sociale et de faire dépendre l’accès aux soins de sa capacité à se payer une assurance de plus. Donc c’est surtout un énorme problème de démocratie. La démocratie, ce n’est pas seulement le droit de vote. On avait acquis depuis la guerre que l’Etat garantissait une forme d’égalité d’accès aux soins, face à la maladie ou à la mort. En perdant ça, on change de société.
Quand vos collègues sénateurs disent oui à ce projet, ça ne vous rend pas fou?
C’est ce que veulent les assureurs depuis le début. Si la base ne garantit pas le libre choix du médecin, ils peuvent revendre cette liberté de choix avec l’assurance complémentaire. En acceptant la réforme du financement des soins EFAS, en novembre dernier, le peuple a permis aux assureurs de contrôler tout l’argent, puisque les cantons verseront directement leur part des soins stationnaires (environ 55%) aux assureurs. Comme ils ont déjà tout l’argent, ils veulent maintenant tout le pouvoir. Par son alliance avec les assureurs contre l’Etat, la FMH a rendu ce pas concevable.
Comment est-ce possible?
La stratégie de la FMH et de certains assureurs alémaniques était de passer un marché. D’un côté, les assureurs ont lâché sur le système tarifaire à l’acte qui continuera d’être déficient. En échange, les médecins acceptaient de renforcer le pouvoir des caisses contre l’Etat et les cantons. La fin de l’obligation de contracter, est la suite logique de ce marché et je ne suis même pas sûr que la FMH s’y opposera vraiment à la fin du processus parlementaire. Pourtant avec la crise des complémentaires, on voit ce que c’est, la liberté de contracter des assureurs. Le chaos du moment, c’est ce qui nous attend pour l’entier du système.
Le conseil fédéral doit aujourd’hui rédiger un projet de loi pour mettre en œuvre cet assouplissement de l’obligation de contracter. Quel serait le pire scénario?
Que ça traîne encore longtemps. Il faut que le peuple tranche. Cette thématique pollue presque tous les projets.
Et le meilleur scénario?
Le peuple renvoie les assureurs privés au vrai marché libre, celui des besoins de santé non essentiels, les soins esthétiques, de bien être, etc… Les besoins de la santé sont quasiment sans limites! Les assureurs doivent arrêter de nous faire des cercles carrés en proposant une assurance sociale gérée par des privés, en concurrence pour l’exact même produit. La santé doit être régulée par des principes de compétition démocratiques et fédéralistes.
Une compétition entre cantons, donc?
Oui. Je suis pour des caisses publiques cantonales, pour que les cantons restent responsables de la santé. Entre cantons, on peut se comparer, et si un élu fait mal son boulot, on le remplace.
Donc la concurrence doit se limiter aux produits complémentaires?
Exactement. Ce serait de la vraie compétition économique. Je respecte les cliniques privées autant que l’horlogerie, ce sont des activités respectables qui profitent à la Suisse. Mais les horlogers ne nous demandent pas qu’une assurance sociale gérée par des privés oblige tout le monde à acheter leurs montres.
