Darum gehts
Elisabeth Schild* ist zutiefst enttäuscht. Und zwar von ihrer Krankenkasse. Die CSS weigert sich, die Kosten für eine notwendige Brustoperation zu übernehmen, obwohl sie im April 2024 schriftlich eine Kostengutsprache hatte. «Wie kann das sein?», fragt sie.
Elisabeth Schild – ihren wahren Namen möchte sie für sich behalten – bekam Ende 2022 die Diagnose Brustkrebs. Auf die Krebstherapie folgten drei Operationen, bei denen das Gewebe der linken Brust entfernt und mit Eigenfett wiederaufgebaut wurde. Die Behandlungen zahlte die CSS-Grundversicherung.
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«Ich habe mich entstellt gefühlt»
Monate später bemerkte Schild, dass die linke Brust deutlich kleiner geworden und an der Narbe ein Gewebeknoten entstanden war.
«Ich habe mich entstellt gefühlt, glaubte, jeder sehe, dass ich Krebs hatte», sagt Schild. Sie wünschte sich eine Korrektur und suchte Rat bei einem Chirurgen im Ausland.
CSS will Rechnung bezahlen – dann doch nicht
Im April 2024 bat Schild die CSS um eine Kostengutsprache der Zusatzversicherung und fügte die Offerte bei. Der Arzt schrieb, die Operation sei medizinisch notwendig. Die CSS antwortete prompt: «Gerne übernehmen wir die Kosten für die ambulante Operation.» Als der Eingriff verschoben wurde, bestätigte die CSS schriftlich die Gültigkeit der Gutsprache.
Doch als Schild im März 2025 die Rechnung über 6000 Euro einreichte, verlangte die CSS plötzlich Arztberichte und eine Fotodokumentation. Und lehnte nach monatelanger Funkstille die Zahlung schliesslich ab. Schild habe es versäumt, vorab eine Kostengutsprache einzuholen, behauptete die CSS. Zudem würden Fotos und OP-Bericht «ausschliesslich kosmetische Feinkorrektur-Massnahmen» erkennen lassen.
Für Schild eine Ohrfeige. «Dieser schwere Eingriff war wichtig, um meine Körperintegrität wiederherzustellen.» Es macht sie wütend, dass die CSS behauptete, sie hätte keine Kostengutsprache eingeholt. Zudem habe die Kasse diese Operation mit der letzten in der Schweiz vermischt, was zu falschen Aussagen geführt hat.
Auf Nachfrage des Beobachters schreibt die CSS: «Für uns sind keine Fehler ersichtlich.» Die Mediensprecherin räumt aber ein: «Die Auskunft unseres Mitarbeiters zur Gültigkeit der Kostengutsprache war leider falsch, wir bedauern dies.»
Ob die letzten zwei Operationen vermischt wurden, beantwortet die CSS nicht. Zum Kostenentscheid meint sie: Die CSS zahlt nicht und will den Entscheid nur überprüfen, wenn die Kundin weitere Unterlagen einreiche, «die uns vorenthalten wurden».
Schild findet, die CSS hätte in der Gutsprache klar schreiben sollen, dass sie erst nach dem Eingriff beantworten könne, ob sie zahlt. Dazu die CSS: Die Kundin sei in der Gutsprache informiert worden, dass kosmetische Behandlungen nicht bezahlt werden. Ein Standardsatz, den Schild auf allen Kostengutsprachen las.
CSS könnte in Vertrauenshaftung genommen werden
Elisabeth Schild fühlt sich alleingelassen. Sie habe die Rechnung beglichen, doch riss das ein Loch ins Budget. «Auf eine schriftliche Kostengutsprache muss ich mich doch verlassen können.»
Wie beurteilen Juristinnen und Juristen den Fall? Der profilierte Privatversicherungsrechtsexperte Stephan Fuhrer sagt: «Eine vorbehaltlose Kostengutsprache bindet die Versicherung, sie schafft ein schützenswertes Vertrauen.» Bei enttäuschtem Vertrauen könne man die Kasse haftbar machen.
Kostengutsprache ist keine Garantie
Susanne Müller Ineichen, Ombudsfrau der Ombudsstelle Krankenversicherung, sagt hingegen, eine Kostengutsprache sei keine Garantie. «Die Krankenkassen verweisen in der Regel auf die allgemeinen und besonderen Versicherungsbedingungen, die bestimmte Fälle ausschliessen.»
Die Frage sei, ob der CSS bei der Gutsprache schon klar war, dass es sich in ihren Augen um einen kosmetischen Eingriff handelt. Wenn ja, müsste sie die Operation zahlen – selbst wenn es ein Schönheitseingriff gewesen wäre.
Gericht soll prüfen, ob CSS zahlen muss
Für Elisabeth Schild ist der Umgang der CSS mit ihr nicht nachvollziehbar. Sie will nun vom kantonalen Sozialversicherungsgericht prüfen lassen, ob die Krankenkasse zahlen muss. «Der Konflikt hat Kraft gekostet, ich hoffe, dass ich mich nun auf die Genesung konzentrieren kann.»
*Name geändert